Как образуются рубцы?

К сожалению, кожные рубцы являются неизбежным следствием любой открытой травмы или операции. Они остаются на всю жизнь, нередко создавая заметный косметический и функциональный дефекты. Уродующие шрамы, рубцы, ограничивающие даже небольшие движения, могут вызвать у пациентов серьёзные трудности, как в деловой, так и в личной жизни. Людям, по воле случая, столкнувшимися с этой проблемой, следует знать, что качество большинства рубцов можно улучшить в той или иной степени.

Механизм образования рубцов

Заживление раны — это сложный биологический процесс, который длится около года и завершается формированием зрелого рубца. По прошествии года ткани рубца продолжают изменяться, но очень медленно и малозаметно.

С точки зрения физиологии можно выделить несколько звеньев формирования рубца: повреждение ткани -> повреждённые клетки выделяют биологически активные вещества -> биологически активные вещества запускают реакцию воспаления и привлекают к месту травмы клетки, которые вырабатывают коллаген (фибробласты) -> начинается синтез нового коллагена -> образуется «молодой» рубец (красный, отёчный, возвышающийся над кожей) -> на 3 недели после травмы излишки коллагена рассасываются, формируется нормальный рубец (бледный, плоский). Если рассмотреть нормальные рубцовые ткани под микроскопом, то видно, как упорядоченно расположены волокна коллагена — они уложены компактно и вытянуты параллельно поверхности кожи.
В ряде случаев нормальный процесс рубцевания нарушается. Причин для этого множество: ожог, нагноение раны, отсутствие адекватного сопоставления зияющих краёв, сильное натяжение окружающей рану кожи, особенности иммунной системы организма, наследственная предрасположенность и др.

Нарушение, как правило, возникает на стадии синтеза коллагена и резорбции его излишков. Вместо обычного плоского рубца формируется впалый или выступающий над кожей шрам, а в более редких случаях — келоидный рубец.

С практической точки зрения важно следить за анатомическими, видимыми изменениями заживающих тканей. Для врача и пациента становятся актуальными две характеристики рубца — прочность и внешний вид. Разработанная клинико-морфологическая классификация стадий заживления позволяет своевременно отслеживать стадии заживления и подбирать соответствующие виды коррекции рубцов.

Стадии заживления

I стадия — воспаление и эпителизация (7-10 сутки после травмы). Посттравматическое воспаление кожи постепенно уменьшается. Края раны соединяются друг с другом непрочной грануляционной тканью, рубца как такового ещё нет. Этот период очень важен для формирования в будущем тонкого и эластичного рубца — важно не допускать нагноения и расхождения краёв раны. Для этих целей хирурги накладывают косметические фиксирующие швы специальным атравматичным шовным материалом (очень тонкие нити с круглым сечением) и назначают противовоспалительные средства местного применения для ежедневных перевязок. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, так как частые движения мышц, сухожилий и связок под раной могут спровоцировать расхождение краёв раны.

II стадия — образование «молодого» рубца (10-30 сутки после травмы). В грануляционной ткани начинают формироваться волокна коллагена и эластина. Сохраняется повышенное кровоснабжение области травмы — рубец ярко-розового цвета. Пока волокна не созрели, рубец остаётся легко растяжимым, поэтому в этом периоде нельзя допускать повторной внешней травматизации и чрезмерных физических усилий.

III стадия — образование «зрелого» рубца (30-90 сутки после травмы). Количество волокон коллагена и эластина значительно увеличивается, волокна начинают выстраиваться в определённо направленные пучки. Количество сосудов уменьшается — рубец уплотняется и становится бледным. Разрешается физическая активность в привычном объёме. На этой стадии неблагоприятные условия (см. выше) приводят к формированию гипертрофических и келоидных рубцов.

IV стадия — окончательная трансформация рубца (4-12 месяц после травмы). Рубцовые ткани медленно созревают — из них полностью исчезают сосуды, волокна коллагена выстраиваются вдоль линий наибольшего натяжения. Рубец становится светлым и плотным. Уже в начале этого периода хирург может окончательно оценить состояние кожного рубца и определить вид хирургической коррекции.

Виды рубцов

• Нормотрофические — возникают в результате нормальной реакции соединительной ткани на травму. Это плоские рубцы светлого цвета с нормальной или сниженной чувствительностью и близкой к нормальным тканям эластичностью. Такие рубцы являются оптимальными.
• Атрофические рубцы — возникают в результате сниженной реакции соединительной ткани на травму. Коллагена образуется недостаточно. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня окружающей кожи (западают). При небольшой ширине практически не отличаются от нормотрофических.
• Гипертрофические рубцы являются следствием избыточной реакции соединительной ткани на травму на фоне неблагоприятных условий заживления (воспаление, растяжение рубца). Фибробластами с повышенной активностью синтезируется избыточное количество коллагена, его излишки не рассасываются в полной мере. Внешне гипертрофический рубец представляют собой выступающий над поверхностью кожи, слегка уплотненный тяж (в виде верёвки), ширина которого может варьировать. Размеры рубца соответствуют предшествовавшей травме кожи. Гипертрофические рубцы способны разглаживаться через 1-1,5 года после травмы, но не всегда полностью.
• Келоидные рубцы развиваются как следствие извращенной реакции тканей на травму. Как правило, келоиды образуются на фоне сниженных показателей общего и тканевого иммунитета. Келоиды имеют упругую консистенцию, неровную, слегка морщинистую поверхность, значительно выступают над поверхностью кожи. Иногда своим видом напоминают бородавки. Келоидные рубцы постоянно растут — то быстро, то медленно, их рост может сопровождаться зудом, жжением и болью. В результате непрекращающегося роста объем видимой части рубца может в несколько раз превысить объем его внутрикожной части. Келоиды не способны к самопроизвольному регрессу. Типичным примером могут служить келоидные рубцы, образующиеся после прокалывания мочки уха для ношения украшений.